新M-降糖药物治疗2M-糖尿病的临床实践指南

本文可能

安康，李舍予.BMJ短时间延揽《SGLT2类固醇和GLP-1复合物抑制作用外科手术未成年2同型癌症的诊疗实践最新》解读［J］. 中的国医科外科，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

其单位：重庆大学棱果养老院

通信译者：李舍予，副教授，硕士研究课题生前辈

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近些年来，钠-乳糖协同转运蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高胰岛素素样肽-1（GLP-1）复合物抑制作用作为两种新同型降糖口服，被多项大样本高数量级随机对照试可验证实其脱离于降糖作用的心肌梗死及十二所指肠脏保护作用。在此背景下，BMJ周报、国际上最新制订机构MAGIC论据生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学棱果养老院随同倡议针对世界性2同型癌症患病儿的《SGLT2类固醇和GLP-1复合物抑制作用外科手术未成年2同型癌症的诊疗实践最新》（此表简称短时间延揽）制订。该最新依据BMJ短时间延揽（BMJ Rapid-recommendation）法规和法规系统设计，以患病儿价值为最新出发点，召集来自世界性十余个国家心肌、十二所指肠内、医科外科、老年外科等诊疗外科专家和分析方法动物学家缩编诊疗具体情况拟定诊疗策略，并与国际上顶级论据化学合成团队收集最佳循证外科论据。该最新的高度数据处理的论据和延揽展现出分析方法为诊疗实践中的的医患病主导权衡提供者了确实，而这些分析方法和凸显诊疗的权衡Mode沃确实对必将医科医师的2同型癌症诊疗提供者务实的尽力。

1、短时间延揽对SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用用做的建议

本短时间延揽适用做诊疗医师接诊未成年2同型癌症患病儿时，考量究竟开通SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用的诊疗场景。在短时间延揽中的，这两种口服的选取不再依赖于胰岛素或淀粉酶钙水平，而在于水平线心肌梗死及十二所指肠脏传染病效用，根据患病儿5年大约引发心肌梗死、十二所指肠脏传染病及死亡效用同步进行预测，进一步确实服用。短时间延揽强于调，应该优先选用经本地资料可验证的满足诊疗必须要的2同型癌症效用预测模同型同步进行水平线效用评估（例如必将可概述China-PAR模同型）。而当未适当的效用预测模同型或模同型不作用（如China-PAR模同型计算较为适合于，如无分析方法尽力很难在病房场景转用）时，短时间延揽根据诊疗医师习惯，制订了简化版效用自上而下。

无根基心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病，且心十二所指肠脆要强各种因素较少（不多于3个）

无根基心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病，且心十二所指肠脆要强各种因素较多（3个以上）

已诊疗根基心肌梗死传染病（以外肺癌或卒中的），且无慢性十二所指肠脏病〔以外估算十二所指肠小球胶体亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液钙排出亲率≥30 mg/24 h或尿液钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗慢性十二所指肠脏病，且无心肌梗死传染病

同时诊疗心肌梗死传染病和慢性十二所指肠脏病

心十二所指肠脆要强各种因素以外老年人（年龄>60岁）、妇女、高危族英裔（亚英裔、南非英裔和瓦伦西亚英裔）、心肌梗死或十二所指肠脏传染病家族史、正在吸烟、腹水异常、胰岛素支配不即使如此及肝功能支配不即使如此。其中的腹水、胰岛素和肝功能支配不即使如此可概述如下标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或脂蛋白碳水化合物（HDL-C）6.5%为胰岛素支配不即使如此，而肝功能>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为肝功能支配不即使如此。

短时间延揽对于无根基心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病的2同型癌症患病儿根据究竟多于3个心十二所指肠传染病脆要强各种因素同步进行划分：≤3个心十二所指肠脆要强各种因素的一组倾向于那些具备下限心十二所指肠效用的2同型癌症患病儿，而>3个脆要强各种因素的一组更倾向于那些心十二所指肠效用高于下限效用，却低于心十二所指肠传染病二级卫生保健的患病儿。

在确认人群后，短时间延揽分别给出5条延揽发表意见：

在无根基心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病且心十二所指肠脆要强各种因素较少的2同型癌症患病儿中的，在考量究竟加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用时，应该与患病儿适当谈论其效用和讨价还价，但不如前所述延揽SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用（要强延揽）。

在无根基心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病且心十二所指肠脆要强各种因素较多的2同型癌症患病儿中的，应该与患病儿适当谈论效用和讨价还价，延揽考量用做SGLT-2类固醇（要强延揽），而不如前所述延揽GLP-1复合物抑制作用（要强延揽）。

在精神病心肌梗死或十二所指肠脏根基传染病之一（而非同时患病心肌梗死传染病或慢性十二所指肠脏病）的患病儿中的，应该与患病儿适当谈论效用和讨价还价，延揽考量用做SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用之一（要强延揽）。

在同时精神病心肌梗死及十二所指肠脏根基传染病的患病儿中的，如前所述延揽SGLT-2类固醇（强于延揽），在与患病儿适当谈论效用和讨价还价后，也可延揽考量用做GLP-1复合物抑制作用（要强延揽）。

当患病儿必需在SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用相互间做出选取时，考量到GLP-1复合物抑制作用的效用及讨价还价，相当多是其给患病儿所引致的用做承担（迄今为止必将主要医保报销范围内的GLP-1复合物抑制作用多为每日1~2次替代性），更倾向于用做SGLT-2类固醇，但该决定同样必须要在与患病儿适当谈论效用和讨价还价后做出（要强延揽）。

“强于延揽”所指默许（这里所指两种新同型降糖口服）所导致的效用和讨价还价的关联性较为确实，值得注意反对服用（或不服用），在大多数完全大多数患病儿均不会选取用做（或不用做）该默许。这时，诊疗医师极少必需简单介绍服用的能够、效用和讨价还价以及概要即可。极少当诊疗医师找到一些特殊具体情况，或患病儿相当多提出一些恰当的担忧时，确实不采纳该延揽发表意见。

“要强延揽”则所指默许所导致的效用和讨价还价并非十分确实，其衡量标准因人而异。例如有些患病儿对终末期糖尿液病慢性ACS的日常生活状态相当多不能接受，而对死亡的丰富性反而更高。同时另一些患病儿则相反。这种关联性被被称作患病儿的价值观或偏好。这时，必须要诊疗医师将口服的效用和讨价还价信息合理地得悉患病儿，使其在医师的所指导下理性地做出符合自己决定。这一全过程被被称作医患病主导权衡——医师在这一全过程中的除了注目患病儿的权衡本身，仍要要认真询问患病儿做出这一权衡的理由，确保患病儿做出的权衡适当理性，而非基于不适当信息或特殊心态。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 复合物抑制作用诊疗应该用轨迹

2、诊疗医师如何同步进行诊疗权衡 当诊疗医师考量究竟在未成年2同型癌症患病儿中的加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用中的的一种时——相当多是当胰岛素支配不佳，或身体状况显现变化时（如新诊疗了肺癌或找到尿液钙排出亲率增加或eGFR攀升）——诊疗医师应该适当考量开通这两种口服的效用和讨价还价。讨价还价不足之处： （1）SGLT-2类固醇对患病儿所导致的讨价还价以外死亡、非丧命性心肌梗死、十二所指肠衰竭（必须要ACS）、因心肌梗塞住院和相当严重高胰岛素的效用提高，同时确实导致近2 kg的本体数量级攀升。 （2）GLP-1复合物抑制作用的讨价还价与SGLT-2类固醇相似，但对心肌梗塞住院的保护较要强，而更确实缩减非丧命性卒中的的效用，本体数量级平均缩减约1.5 kg，日常生活数量级也有一定增强。 安全性不足之处： （1）SGLT-2类固醇也确实导致生殖道病菌效用成倍增加，妇女生殖道病菌一般而言为龟头炎，而在妇女为阴道炎。 诊疗医师应该适当评估用做该口服后引发生殖道病菌的效用，并提前采取持续性。 例如依然每天不少于1次的不会阴部洁净。 如果引发疑似生殖道病菌的体现，不作忽视，应该设法到养老院就诊。 （2）用做SGLT-2类固醇的患病儿也有极小的有确实引发癌症则有酸中的毒。 应该注意SGLT-2类固醇系统性的则有或则有酸中的毒，患病儿胰岛素一般而言无值得注意增高（随机胰岛素<13.9 mmol/L），如经设法处理，一般不不会引致相当严重破坏。 但应该注意提醒患病儿因胃肠道传染病显现腹泻、呕吐等不适，或必须要术前禁食禁饮，则必须要根据具体情况考量究竟必需暂停SGLT-2类固醇的用做，或适当受控血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因胰岛素不高而排除则有的确实性。 一旦引发血酮或尿液酮增高，则根据具体情况采取必要的处理措施，保障患病儿基本的碳水化合物营养。 但在考量到SGLT-2类固醇系统性则有或则有酸中的毒引发效用很低，且很少引致相当严重后果，因此对于大多数低效用患病儿无必需缩减SGLT-2类固醇的用做。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2类固醇确实引致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患病儿增加截肢的效用，但在本短时间延揽系统性的系统评价中的并未得到证实，迄今为止尚不足以因素诊疗权衡。 （4）2同型癌症患病儿用做GLP-1复合物抑制作用的主要担忧为引发不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物抑制作用系统性胃肠道不良加成确实通过缩减进食，进而改善患病儿减重和降糖的疗效，但诊疗医师在消除患病儿对服用后引起进食缩减而“营养不良”的担忧同时，仍应该重视因素患病儿日常生活数量级的胃肠道不良加成，这些不适对于部分患病儿确实引致比癌症本身更大的痛苦。 （5）短时间延揽中的GLP-1复合物抑制作用的延揽位置略低于SGLT-2类固醇的 一个最主要原因是由于替代性所致的用做承担。 本短时间延揽在平衡效用和讨价还价时主要是基于迄今为止最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物抑制作用同步进行的。 每周1次替代性不会可显著缩减2同型癌症患病儿对替代性制剂的反感。 当然，这些考量在患病儿中的存有高度异质性，具本体权衡时应该在适当了解患病儿的想法后随同做出权衡。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1复合物抑制作用确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道传染病和心肌滤泡细胞癌的效用增加有关，但这些不良事件引发亲率很低，且未被高数量级系统评价证实。 3、如何用做短时间延揽

短时间延揽的网页版针对诊疗医师不极少提供者了数据处理总结分析方法（visual summary），还提供者了用做医患病主导权衡的MATCH-IT交互分析方法（）。诊疗医师在打算向患病儿延揽SGLT-2类固醇或GLP-1复合物抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互分析方法短时间查询最新延揽发表意见及其依据。这些分析方法直观简练，诊疗医师用做时不应该像朗读宗教性最新一样，必须要把具本体的延揽内容及患病儿潜在的效用和讨价还价烂熟于心，而后再同步进行诊疗实践。这些分析方法相当多适当投身非癌症专科的医科医师和普通内科医师。

当诊疗医师在病房或病房接诊某一患病儿时，首先确定能够人群形态学，随后定位到互换该的延揽条目。诊疗医师可以短时间朗读针对该患病儿的延揽发表意见，如必须要同步进行医患病主导权衡可以页面下面的论据资料（evidence profiles），察看用做或用做这两种口服之一所互换该取样的效用和讨价还价。随后的个本体化考量（individual consideration）中的以外了关键因素实践要点（practice issue），所指出诊疗医师在用做中的的具本体概要和用做小擅于。如借此通过该短时间延揽同步进行医患病主导权衡，还可以进一步页面网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台同步进行最新查询。该和平台可以查询最新全文，其中的的研究课题论据（research evidence）分析方法可以提供者非常简单的论据资料。而权衡辅助（decision aids）分析方法可以尽力患病儿更快更容易的理解其究竟启服用物所导致的效用和讨价还价，增加医患病沟通效亲率，使在病房诊间或病房床旁实现癌症服用的医患病主导权衡成为确实。

4、如何忽略淀粉酶钙和胰岛素支配 该短时间延揽和近些年来多项诊疗实践最新中的所转用的“基于水平线效用的权衡Mode”中的，淀粉酶钙和胰岛素受控导致的尽力非常依赖于。在该短时间延揽中的，胰岛素支配不满意极少作为心十二所指肠传染病的脆要强各种因素之一，用做划分无根基心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病患病儿的水平线效用形态学。那么，淀粉酶钙和胰岛素支配究竟就不最主要了呢？这个具体情况要从两不足之处问。 一不足之处，淀粉酶钙“普通高中”（或称达到个本体化支配能够）作为癌症外科手术设计方案选取依据的地位确实被要强化了。淀粉酶钙近些年来已成为癌症管理工作中的最稳定加成胰岛素近十年支配的最主要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是患病儿最主要的往南（patient-important outcome，PIO），极少当缺乏PIO时才不会利用替代往南同步进行诊疗权衡。随着大量癌症心肌梗死状况不佳研究课题（CVOT）结果的公布，SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用有数大量PIO的论据，且并未找到淀粉酶钙或其他支配量化对其疗效存有显著因素。因此，迄今为止所转用的“基于水平线效用”的外科手术策略在循证外科上相比基于淀粉酶钙的权衡更可靠。如果从历史背景的自觉忽略癌症的受控量化，从过去的尿液糖、空腹胰岛素到从前的淀粉酶钙，其诊疗意义均具备阶段性。这些替代往南的价值本身是外科研究课题根据其与PIO的一致性赋予的，而随着人类对外科和生物学认识的大大加深，这些替代量化将大大迭代，直到PIO可以直接所指导诊疗权衡。诊疗医师和患病儿应该随时意识到2同型癌症的外科手术能够是通过卫生保健心肌梗死改善患病儿的日常生活数量级，该线患病儿寿命，胰岛素支配本身极少是一种手段，而并非2同型癌症的外科手术能够。 另一不足之处，PIO为导向的诊疗权衡现阶段可以让淀粉酶钙退出业已吗？答案毕竟究竟定的。本短时间延揽中的，极少考量到心肌梗死、血栓、心肌梗塞和十二所指肠脏等替代往南，而并未考量到癌症的神经破坏、眼底破坏、癌症系统性病菌和癌症的急性心肌梗死。这些癌症心肌梗死的防治并非不最主要，但仍缺乏一些PIO导向的论据，而在该短时间延揽中的能够本体现。考量到心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病为癌症最最主要的传染病承担可能，在根据该短时间延揽开通或不开通SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用后，仍必需检查淀粉酶钙和胰岛素支配具体情况，并概述其他诊疗实践最新究竟开通其他降糖口服或胰岛素。 5、其他服用概要 短时间延揽还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，用做SGLT-2类固醇时可考量多饮水，以不致消化不良和卫生保健脱水。根据美国牛奶药品监督管理工作局（FDA）审批规定，恩格列净不应该用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患病儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患病儿。如患病儿有数十二所指肠功能衰竭或已在接受ACS则不应该继续用做SGLT-2类固醇。GLP-1复合物抑制作用应该注意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃此表保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用单独用做均不引起低胰岛素，但如与其他存有低胰岛素效用的口服（如胰岛素或磺脲类）联用时确实不会有低胰岛素效用。因此，在胰岛素普通高中或接近普通高中的2同型癌症患病儿中的开通两种口服之一，则应该注意将有潜在低胰岛素效服用物的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强于度的外科手术。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1复合物抑制作用可以有效提高未成年2同型癌症患病儿的心肌梗死传染病及慢性十二所指肠脏病效用，但也存有潜在的效用和服用承担。诊疗医师应该适当考量患病儿的实际具体情况及恰当偏好，主导制订符合患病儿的个性化设计方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1复合物抑制作用外科手术未成年2同型癌症的诊疗实践最新》BMJ短时间延揽为必将医科医师在诊疗实践中的选用这两种口服提供者概述，并可作为医患病主导权衡的辅助分析方法。

专家概要

李舍予，外科博士，重庆大学棱果养老院心肌降解科副教授，硕士研究课题生前辈。广元市学术和新科技带头人后备候选人（第十三批），重庆大学棱果养老院中的国循证外科中的心循证评价与短时间最新研究课题室党组书记/中的国MAGIC中的心执行负责人，中的华癌症学不会肥胖与癌症学组党组书记，广元市卫生保健外科不会心肌降解性传染病系统性分不会党组书记党组书记，广元市外科不会心身外科专委不会党组书记，广元市医师协不会心肌降解科医师分不会机要秘书，广元市医促不会心肌及甲状旁腺传染病专委不会常务党组书记，广元市医促不会癌症及降解性传染病专委不会党组书记；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊编委会，《中的国医科外科》杂志青年编委会，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文季刊审稿人。主持国家自然科学基金、广元市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一译者或通信译者在BMJ、Diabetes Care等国外季刊发表专著数十篇，曾作为诊疗主席倡议制订国际上癌症诊疗实践最新。

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编辑 | 张小龙